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１．ご依頼主様の住所等を入力してください。
E-mail　※ 半角英数でのご記入をお願いします
　 （例：xxxx@xxxxx.co.jp）
E-mail2 （確認のためもう一度、下記にメールアドレスを入力ください）
電話番号　※ 　　（例：03-0000-0000）
日中の連絡先
電話番号		 　　（例：090-0000-0000）
名前（漢字） ※

名前（ふりがな）

＊法人の方はご担当者名		 　 姓 　　名

せい 　めい
団体名
所属部署名
郵便番号 〒　　（例：101-0051）
都道府県　※ 　 　　　　　 　　　　　　　
市区町村以下住所　※
建物名
（マンション名・ビル名など）
２．ご注文の書籍を入力してください。　（半角カナは入力しないでください）
書籍名 出版社 冊数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
３．支払方法：　ご希望のお支払方法を１つ選択しチェックを入れてください。
   ※ 個人のお客様がはじめてご利用になる場合は「(1)クレジットカード払い」または「(2)代金引換」を選択してください。
 (1)クレジットカード払い(個人のみ) (2)代金引換  (3)振込払い(商品受取り後）※個人取引は初回利用不可
 
  (1)クレジットカード払い   弊社での発送準備が整い次第、支払い手順をご連絡します。VISA、Mastercardのみ利用可。  
  (2)代金引換   商品をお受け取りされる際に、佐川急便の配達員に現金でお支払いいただきます。  
  (3)商品受取り後,振込払い   お届けする商品に請求書を同梱します。商品受け取り後にお振込みいただきます。  
４．上記以外の住所に送付を希望される方は入力してください。
送付先名
郵便番号 〒　　（例：101-0051）
都道府県 　 　　　　　 　　　　　　　
市区町村以下住所
建物名
（マンション名・ビル名など）
電話番号 　　（例：03-0000-0000）
５．ご意見・ご要望は下記に入力してください。（納品希望日など）（半角カナは入力しないでください）
クーポンコード ＊クーポンをご利用の方はクーポンコードを入力してください
ご意見・ご要望